A terapia da insuficiência pancreática exócrina

A insuficiência pancreática exócrina é uma condição caracterizada pela deficiência na produção de enzimas digestivas pelo pâncreas, resultando em má digestão e má absorção de nutrientes. O tratamento envolve a reposição enzimática, geralmente com pancreatina, que deve ser administrada em doses ajustadas conforme a resposta clínica do paciente.

O diagnóstico é clínico e laboratorial, com exames como a dosagem da excreção fecal de gorduras e a pesquisa qualitativa da gordura fecal. O tratamento visa controlar os sintomas, especialmente a esteatorreia (fezes gordurosas) e a desnutrição. A normalização completa da absorção de gorduras é difícil de alcançar, e a reposição de lipase é fundamental.

É importante a cientificação do paciente sobre os riscos e efeitos colaterais do tratamento. A reposição enzimática pode não aliviar a dor em casos de pancreatite crônica, e a quantidade de enzimas necessária varia conforme a resposta do paciente

O MS-PCDT: Insuficiência Pancreática Exócrina de 2025 avalia que a digestão e a absorção dos alimentos ingeridos são processos complexos que envolvem pelo menos três fases. A primeira é a fase luminal, em que os alimentos são digeridos na luz do tubo digestivo por enzimas presentes em secreções ou na borda em escova do epitélio intestinal.

A segunda fase é a absortiva, em que há fluxo dos nutrientes da luz do tubo digestivo para o meio interno. Na terceira fase, os nutrientes alcançam a circulação sanguínea.

Dessa maneira, o pâncreas exerce papel fundamental na fase luminal da digestão, pois secreta para a luz intestinal diversas enzimas fundamentais para essa fase. Há grande reserva funcional, daí a má absorção de gordura e proteínas não ser aparente até que pelo menos 90% da função pancreática esteja perdida.

A principal causa de deficiência pancreática exócrina não genética é a pancreatite crônica. Outras causas menos frequentes são os tumores pancreáticos, quando causam obstrução do ducto pancreático, e as pancreatectomias totais ou subtotais.

A incidência anual da pancreatite crônica tem sido estimada entre 2 e 9 casos por 100.000 habitantes por ano. O quadro clínico típico da má absorção é a presença de esteatorreia (fezes claras, acinzentadas, volumosas, com cheiro forte, algumas vezes com gotas de gordura visíveis), associada à perda de peso a despeito de uma ingestão nutricional adequada.

Alguns raros casos apresentam deficiências de vitaminas lipossolúveis, especialmente da vitamina D, com possibilidade de desenvolvimento de osteopenia e osteoporose. O objetivo do tratamento é o controle dos sintomas, principalmente da esteatorreia e da desnutrição.

A normalização completa da absorção de gorduras é de difícil alcance na prática clínica, não oferece benefícios adicionais e não depende apenas do aumento progressivo da dose de enzimas. A insuficiência pancreática causa dificuldades na digestão de proteínas e carboidratos, mas o principal problema é a digestão das gorduras alimentares.

Portanto, a reposição de lipase em casos de má absorção de origem pancreática normalmente é suficiente para a melhora dos sintomas de má absorção descritos acima, embora a maioria das apresentações comerciais incluam amilase e protease junto com a lipase. Os suplementos enzimáticos são normalmente inativados pelo pH ácido no estômago ou destruídos por proteases.

Para superar esse problema, existem duas alternativas. A primeira é a associação de enzimas pancreáticas com a supressão da acidez gástrica, por meio de antagonistas dos receptores H2 ou de inibidores da bomba de prótons.

A segunda é a utilização de enzimas pancreáticas preparadas para dissolução entérica. Em casos refratários, as duas medidas podem ser utilizadas em conjunto. A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à atenção básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.