Os sintomas médicos da encefalite

A encefalite deve ser considerada entre as causas de alteração aguda do estado mental, podendo associar-se a comprometimento neurológico difuso e rebaixamento do nível de consciência. O diagnóstico diferencial exige história clínica e exame físico geral e neurológico detalhados.

Conforme os achados clínicos, podem ser necessários: tomografia computadorizada de crânio; ressonância magnética do encéfalo; análise do líquor; eletroencefalograma; e exames laboratoriais e toxicológicos variados. A presença de encefalopatia focal deve motivar exame de imagem intracraniano, pois, com exceção de algumas causas metabólicas específicas, associa-se a causas estruturais.

O coma pode decorrer de lesão ou disfunção da formação reticular ativadora ascendente, do córtex cerebral difusamente ou de ambos. Os documentos consultados citam encefalites como parte do grupo de doenças cerebrais multifocais associadas a estados confusionais agudos.

Também descrevem acometimento encefálico em diferentes infecções, incluindo formas virais, fúngicas e outras infecções do sistema nervoso central. Em pessoas vivendo com HIV, a criptococose pode manifestar-se como meningoencefalite, frequentemente com cefaleia; febre; mal-estar; náuseas e/ou vômitos; rebaixamento do nível de consciência; e hipertensão intracraniana, com possibilidade de diplopia, confusão mental, coma e papiledema. A extensão da meningite ao parênquima cerebral em neuroimagem é descrita como fator associado a pior prognóstico.

O manejo hospitalar deve ser direcionado pela hipótese etiológica e pelos achados clínicos, liquóricos, laboratoriais e de neuroimagem. O rebaixamento importante da consciência, convulsões, coma, edema cerebral ou suspeita de hipertensão intracraniana exigem avaliação hospitalar com monitorização neurológica e suporte intensivo conforme a gravidade.

Em um caso documentado de deterioração neurológica com edema cerebral, houve necessidade de intubação e encaminhamento à terapia intensiva. A identificação de hifas no líquor direcionou o diagnóstico para infecção fúngica do sistema nervoso central.

O CRM-CFM: Parecer 4 descreve que a avaliação do paciente em estado de coma, na emergência, é um desafio a todos os médicos. O diagnóstico que se faz sobre o estado de consciência de um paciente é sindrômico, e não etiológico.

No entanto, independentemente da etiologia, a presença de alteração de consciência é sempre indicativa de gravidade, pois traduz uma falência dos mecanismos de manutenção da consciência. A consciência é o perfeito conhecimento de si próprio e do meio ambiente.

Existem dois componentes da consciência, o nível (relacionado ao grau de alerta do indivíduo) e o conteúdo (relacionado a funções cognitivas e afetivas, como memória, linguagem, humor, entre outros). O conteúdo da consciência está relacionado à função do córtex cerebral (funções nervosas superiores), sendo afetado por lesões restritas a essas estruturas.

O nível de consciência depende de projeções para todo o córtex oriundas da formação reticular ativadora ascendente (FRAA), situada na porção posterior da transição pontomesencefálica. De uma forma didática, utilizando a tenda do cerebelo, divide-se de forma anatômica, as alterações que atingem o sistema nervoso, e que proporcionam alterações da consciência em encefalopatias focais supratentoriais; encefalopatias focais infratentoriais, que acometem diretamente a FRAA; e encefalopatias difusas e/ou multifocais.

A agressão ao estado pleno da consciência, nas diversas formas, favorece a falência dos mecanismos de manutenção da consciência, caracterizando assim o estado de coma. No coma, o indivíduo deixa de ter conhecimento de si próprio e do ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do alerta comportamental (nível de consciência), permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos e com os olhos fechados.

Esse estado de coma surge por lesão ou disfunção da FRAA, do córtex cerebral difusamente ou de ambos. Embora lesões isoladas focais supratentoriais possam comprometer o nível de consciência, são insuficientes para levar ao coma, a menos que comprimam estruturas no hemisfério contralateral ou no compartimento infratentorial, como ocorre respectivamente nas hérnias subfalcinas e transtentoriais.